Dans ces rubriques, nous vous informons sur les bonnes pratiques existantes.
Pour diminuer la présence des résidus de médicaments dans l’environnement sans affecter les effets bénéfiques qu’ils ont sur la santé, il existe quelques solutions dont l’ensemble de la population peut être en mesure d’appliquer.
Ces actions peuvent s’effectuer à différents niveaux du cycle de vie du médicament (de sa production à sa présence dans l’environnement) et à différentes échelles (locales et internationales).
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Certaines actions au niveau de la production/fabrication des médicaments pourraient permettre de réduire leur présence dans l’environnement.
Par exemple : la chimie verte, aussi appelée chimie durable ou écologique, intègre dans son élaboration de molécule, le respect pour l’environnement.
Elle comprend 12 principes :
L'AMM (Autorisation de Mise sur le Marché), est une autorisation européenne. Cette autorisation prend en considération, depuis 2006, les résultats de l'évaluation des risques environnementaux. Cependant, la priorité reste avant tout le besoin thérapeutique. Il est impossible de limiter l’usage des produits pharmaceutiques, du fait de leur bénéfice sur la santé. Il faudrait donc limiter l’exposition environnementale, étendre les évaluations des risques environnementaux aux médicaments mis sur le marché avant la directive de 2006 afin d'identifier les molécules à risque et pour lesquelles des précautions seraient à prendre. Mais aussi, étendre les évaluations de risques aux métabolites et produits de transformations.
Aujourd’hui, les médecins demandent à ce qu’un index type PBT (Persistance, Bio-accumulation, et Toxicité) d’impact environnemental figure sur les notices destinées aux prescripteurs, ce qui permettrait de les alerter sur le risque potentiel du médicament.
Dans le but de réduire la présence des résidus de médicaments dans l’environnement il est possible de limiter la prescription à son « vrai » besoin.
Il serait également intéressant de mettre en place l’indice PBT en France (http://www.acadpharm.org/dos_public/Avis_DGS_rEsidus_ mEdicaments_dEfinitif.pdf). Cet indice prend en compte trois paramètres : la Persistance, la Bioaccumulation et la Toxicité de la substance. Chacun de ces paramètres varie de 0 à 3 (0 étant le plus faible et 3 le plus fort), l’indice final prenant en compte les trois paramètres peut aller jusqu’à 9 (0 étant le plus faible et 9 l’indice le plus important).
En Suède, ce système a été mis en place en 2003 avec l’aide d'industriels, qui ont accepté de transmettre les données écotoxicologiques, dans le but de mettre au point un indice PBT pour quelques molécules. Cet indice sert lors de la prescription aux patients, s’il existe sur le marché deux médicaments ayant la même efficacité thérapeutique et les mêmes effets sur le patient le médecin prescrira celui ayant un indice PBT le plus faible, dans le but de protéger l’environnement.
Dans les Vosges, un projet d’éco-prescription a été lancé dans le but de lutter contre la pollution médicamenteuse des cours d’eau. C’est une association de médecins généralistes lorrains qui a lancé cette initiative de prescription raisonnée des médicaments.
L’éco-prescription consiste à prescrire un médicament en tenant compte de son impact écologique. Ce projet va permettre de mesurer l’impact de la substitution de médicaments sur une zone géographique limitée, celle du pays de Remiremont. Des molécules « tests » sont sélectionnées et doivent répondre à trois critères : avoir un impact environnemental connu, être consommées par un nombre important de personnes et avoir une molécule de substitution avec un impact écologique moindre. Ces molécules sont suivies dans les cours d’eau de la zone considérée (la Moselle et la Moselotte) avant, pendant et après l’expérimentation.
Quatre actions, menés par les consommateurs peuvent permettre de limiter la présence des résidus de médicaments dans l’environnement. La première serait de limiter la prise de médicaments aux doses prescrites par le médecin.
La seconde, de ramener à la pharmacie les Médicaments Non Utilisés (MNU) et de ne pas les jeter dans les toilettes, lavabo/évier ou la poubelle ménagère. En France, les médicaments non utilisés périmés, ou non, sont récupérés par les pharmacies et pris en main et valorisés par l’association CYCLAMED. Ce mode de récupération est celui qui convient le mieux pour le respect de l’environnement et de la santé publique. Toutes les pharmacies sont tenues de récupérer les MNU. Les particuliers doivent séparer l’emballage en carton ainsi que la notice en papier pour les orientés vers le tri sélectif. Il est a noté que seuls les médicaments non utilisés sont récupérés en officine et non les produits de parapharmacie (crèmes solaires, shampoings...).
La troisième action serait d’éviter l’automédication car, dans la plupart des cas, elle se traduit par l’ingestion de médicaments inadaptés à la pathologie. A l’exception d’une automédication initiée ou validée par le médecin traitant.
Et enfin, la dernière, d’éviter les commandes sur internet notamment des produits pharmaceutiques qui n’ont pas d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en France.
Un indicateur d'impact des rejets en médicaments provenant de l'activité de soins a été développé par l'Université de Nîmes et financé par la région Auvergne-Rhône-Alpes. Cet indicateur permet aux établissements de connaitre leur rejet en médicament ainsi que leur impact sur l'environnement. Cette idée a été développée en réponse aux besoins exprimés par les établissements de soins concernant la gestion de leurs effluents. En effet, les centres de soins sont de grands consommateurs de médicaments (même s'ils ne représentent pas la première source de contamination, qui est attribuée aux effluents domestiques), ils peuvent tout de même émettre une contamination par des substances consommées uniquement dans ces centres et particulièrement dangereuses (chimiothérapie, agent de contraste...).
L'indicateur a été développé à partir d'un établissement pilote puis déployé sur une dizaine d'autre établissement de capacité d'accueil et de capacité différente. Il se base sur le calcul théorique d'une concentration environnementale qui a été vérifié en parallèle par des mesures de terrain. Ces concentrations sont ensuite couplées au "potentiel dangereux" des molécules en prenant en compte la Persistance (P), Bioaccumulation (B) et Toxicité (T) (PBT) de chaque molécule.
Les formules suivantes sont utilisées :
PEC = Predicted Environmental Concentration = Concentration Environnementale prédite/théorique
L'indicateur total sert à :
Une valeur de référence pour chaque établissement de capacité et spécialité définit peut être envisager afin d'aider les établissements à se positionner.
Cet indicateur est encore en phase de développement mais vise à aider les centres de soins à réduire et contrôler leur impact sur l'environnement et, si nécessaire, à impliquer des changements de pratiques et de gestion des déchets et des effluents. Le but final étant d'appliquer cet indicateur sur l'effluent global, incluant les détergents et biocides largement retrouvés dans les rejets.
Les actions menées au niveau des stations d’épuration (STEP) se multiplient. Elles représentent la dernière barrière pour piéger les micropolluants avant le rejet dans l’environnement.
En France, un site pilote SIPIBEL a été mis en place - site pilote de Bellecombe - qui a pour but de caractériser les effluents hospitaliers et leur traitabilité en station d'épuration et de les comparer aux effluents urbains. C’est le GRAIE (Groupe de Recherche Rhône-Alpes sur les Infrastructures de l’Eau) qui anime l’observatoire SIPIBEL. Ce site a été mis en place en 2010, en appui sur le Syndicat des Rocailles et de Bellecombe, en charge de l'assainissement, le CHAL (centre hospitalier Alpes-Léman) et le SM3A, porteur du Sage de l'Arve, et des équipes de recherche de disciplines complémentaires, afin de répondre à la question posée : est-il judicieux de traiter séparément les effluents hospitaliers (CHAL) sur une file biologique qui lui est réservée ? La conclusion est finalement non, et les effluents rejoindront prochainement une file unique de traitement (2017).
Ce site pilote a permis de caractériser les effluents bruts, les effluents traités et la rivière en amont et en aval du point de rejet : concentrations en micropolluants (dont 13 médicaments), mais aussi des pathogènes et des indicateurs de la biologie, de l'écotoxicité, et de l'antibiorésistance. [Pour en savoir plus : www.sipibel.org]
En appui sur le projet SIPIBEL, plusieurs projets ont vu le jour : le projet franco-suisse IRMISE Impact des Rejets de Micropolluants (et résidus de médicaments) Issus des Stations d’Epuration sur l’aval du bassin versant de l’Arve et de la nappe du Genevois, le projet RILACT Risque et Levier d’Actions relatifs aux rejets de médicaments, détergents et biocides dans les effluents hospitaliers et urbains et le projet médiATeS (Animation Territoriale et Sensibilisation à la problématique des médicaments dans l'eau).
Vise à mieux connaître et maîtriser les risques de pollution des eaux de l’Arve et de la nappe du Genevois par les micropolluants, notamment par les résidus de médicaments et détergents/biocides liés à la santé. Il s’agit de pérenniser la qualité de la ressource en eau potable de ce bassin de vie transfrontalier.
Il comporte quatre volets :
[Pour en savoir plus
http://www.graie.org/irmise/]
Permet de compléter le dispositif déjà mis en place sur le site pilote, afin de répondre aux trois grands objectifs suivants :
[Pour en savoir plus
http://www.graie.org/Sipibel/rilact.html]
A pour objectif de maintenir la dynamique locale engagée avec IRMISE, de bâtir une communication claire et des outils à destination des acteurs de santé. Ce projet met en place cinq kits de sensibilisation des professionnels de santé.
Un appel à projet « Innovations et changements de pratiques lutte contre les micropolluants chimiques des eaux urbaines » a été porté par le ministère en charge de l’écologie, l’ONEMA et les agences de l’eau en juin 2013. Treize projets ont été retenus sur la période 2013-2018.
[Pour en savoir plus
http://www.onema.fr/plus-sur- l-AAP]
Le médicament est excrété principalement dans les urines mais peut également être excrété dans les selles chez l’Homme ou l’animal. Après excrétion chez l’Homme, le résidu de médicaments se retrouve directement dans les eaux usées qui vont ensuite à la station d’épuration ou bien, il se retrouve dans les fosses septiques et vont ensuite dans l’environnement. Alors qu’après excrétion chez l’animal, il se retrouve directement en contact avec le sol ou l’eau.
Les résidus de médicaments sont retrouvés dans l’environnement via trois sources qui sont aujourd’hui bien connues :
Une fois ingéré, le médicament est absorbé par l’organisme puis passe dans la circulation générale (sauf injection par voie intraveineuse où il y a passage direct dans le sang). Le médicament va ensuite être métabolisé en partie par le foie. Le terme de métabolisme fait référence à la transformation, par une réaction enzymatique, d’un médicament en un ou plusieurs autres composés actifs ou inactifs sur le plan pharmacologique. De nombreux organes peuvent réaliser cette transformation (peau, poumon, rein, foie, intestin...). Néanmoins le site principal de biotransformation est situé au niveau du foie. Le médicament est ensuite éliminé dans les selles ou l’urine sous forme inchangée ou sous forme de métabolite. Il va ensuite se retrouver dans les eaux usées qui vont être acheminées vers les stations d’épuration. Les résidus de médicaments peuvent aussi se retrouver directement dans l’environnement via les excrétions animales au sol puis se retrouver dans les eaux de surfaces par ruissellement ou dans les eaux souterraines par infiltration.
Les stations d’épuration (STEP) récupèrent les eaux usées et les traitent afin qu’elles soient aux normes de qualité de rejet dans les cours d’eau. Cependant, elles n’ont pas la capacité d’éliminer complètement l’ensemble des médicaments. L’abattement des molécules pharmaceutiques varie selon le traitement de la STEP et varie également selon le composé. La quantité de résidus de médicaments retrouvée dans les stations d’épuration fluctue selon les saisons, il existe des pics d’utilisation qui peuvent correspondre aux pics d’épidémies (grippe, gastro…) ou aux pics de population (tourisme).
Une fois dans l’environnement ce sont les propriétés physico-chimiques propres à chaque composé qui vont déterminer leur comportement dans l’environnement. Ils peuvent aller dans les différents compartiments tels que le sol, les sédiments, l’air et l’eau.
Le compartiment eau comprend :
Les différents compartiments dans lesquels peuvent se retrouver les résidus de médicaments sont schématisés ci-dessous avec l’ordre de grandeur de concentration pour chaque compartiment. Les flèches en rouge représentent le cheminement le plus fréquent.
Ce schéma montre que les résidus de médicaments peuvent être omniprésents et être en contact avec les espèces aquatiques mais aussi terrestres sur de courtes ou longues périodes et ainsi nuire à leur bien-être.
A ce jour, plus de 350 molécules ont été retrouvées dans l’environnement. Dans le monde et quel que soit le pays les classes les plus détectées dans les eaux de surfaces et les eaux usées sont les antibiotiques et les analgésiques/anti-inflammatoires.